Column Stomaverpleegkundige: de dagelijkse praktijk

Kunnen we high output bij stoma voorkomen?

Dat is de vraag die stomaverpleegkundige Linda Lemmers en collega’s zich afvroegen in het Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer. Samen met de diëtist Petra Bijlard vertelt Linda over hun werkwijze met betrekking tot het voedingsbeleid met name rondom ileostomapatiënten.

Bij ileostomadragers zien we nog wel eens een high output ontstaan. Dit heeft flink invloed op de kwaliteit van leven van de stomadrager. Daarnaast is het voor de zorgorganisatie een extra belasting omdat dan vaak ongeplande of acute zorg nodig is. Daarom hebben de stomaverpleegkundigen en diëtist met elkaar gezocht of de zorg efficiënter geregeld kan worden.

Sinds circa 5 jaar is in het Maasziekenhuis een structureel wekelijks MDO waarbij altijd de stomaverpleegkundige en diëtist deelnemen. Het is mogelijk de MDL arts of chirurg erbij te vragen, maar dat is in de praktijk vrijwel nooit nodig. Dit MDO is de rode draad in het volgen van de (toekomstige) ileostomapatiënt. Linda vertelt dat ze gisteren nog mevrouw van de Meer gebeld heeft. Zij was een week thuis nadat ze een ileostoma heeft gekregen.

Preoperatief

Toen de operatiedatum van mw. van de Meer bekend was hebben we haar besproken in ons MDO. Ook het onderliggend lijden en algemene conditie wordt dan besproken zodat de diëtist ook daar rekening mee kan houden. Bijkomend voordeel is dat bij matige voedingstoestand de diëtist dan ook al preoperatief ingeschakeld kan worden. Bij mevrouw van de Meer was dit gelukkig niet nodig, zij is in een goede voedingstoestand. 

Bij het preoperatief gesprek op de stomapoli geef ik ook extra uitleg over het belang van de voeding en voedingsadviezen. Ook wordt dan verteld dat als ze inderdaad een ileostoma krijgt de diëtist de dag na de operatie langs komt.

Klinische periode

Mevrouw van de Meer werd dinsdagochtend geopereerd. Ze had een ileostoma gekregen dus is diëtist Petra woensdag (dag 1 postoperatief) bij mw. langsgegaan. Petra verteld dat zij in dit gesprek vooral met de patiënt inventariseert wat het normale voedingspatroon is van déze persoon. Aan de hand van dit “normaal” voor deze specifieke patiënt worden de voedingsadviezen voor ileostomadragers ingepast.

Door het normale patroon goed uit te vragen aan mw. ontdekt de diëtist soms gewoontes die niet verstandig zijn bij een ileostoma. Mw. van de Meer vertelt dat zij altijd probeert om echt gezond te eten. Daarom eet ze dagelijks 3 tot 4 stuks fruit. Vooral druiven en bananen vindt ze heerlijk. Verder houdt mw. niet zo van gewone melk, daarom drinkt ze dagelijks 3 bekers chocolademelk om wel haar zuivel binnen te krijgen. Petra legt mw. uit dat ze dan misschien toch wel wat veel (fruit)suikers neemt, maar zal in het voorbeeld dagmenu wel rekening houden met haar voorkeuren.

Naast de algemene mondelinge en schriftelijke informatie (folder) wordt uitgelegd hoe de stomadrager kan voorkomen om een high output stoma te krijgen. Bijvoorbeeld het spreiden van de eetmomenten over de dag en variëren in producten. Dit geldt ook voor de vochtinname: geadviseerd wordt om het drinken te verdelen over 24 uur waarbij de helft isotone dranken is en de andere helft hypo/hypertoon. Denk bij isotoon aan bouillon, karnemelk, isotone sportdrank, hypertoon is water of thee. En met hypertoon bedoelen we sap of frisdrank.

Voorbereiden op de thuissituatie

Ook gedurende de opname volgt de diëtist mevrouw van de Meer en ze maakt een voorbeeld dagmenu. Dit voorbeeld dagmenu bestaat uit de 3 hoofdmaaltijden en tussendoortjes. In het voorbeeld dagmenu wordt natuurlijk ook aandacht besteed aan voldoende vezels en zoutinname.

Juist door eerst goed uit te vragen wat iemand normaal eet kan je gericht adviseren welke betere alternatieven er soms zijn. Ook worden de adviezen aangepast aan de voedingsbehoefte per persoon. In het dagelijks leven doet mw. 2 ochtenden per week vrijwilligerswerk wat fysiek geen zware belasting is.

Betrekken van familie of naasten

Petra en Linda vertellen ook dat zij het belangrijk vinden om familie te betrekken bij de voedingsadviezen. Ook met mw. van de Meer wordt besproken wie (nu en eventueel altijd) de boodschappen doet en eten kookt. Mw. vertelt dat haar man het nu over kan nemen maar normaal gesproken doen ze samen de boodschappen en kookt zij zelf. Petra heeft daarom ook een gesprek met haar man. De ervaring leert dat het erg helpt als degene die boodschappen doet en kookt ook op de hoogte is en begrijpt wat er waarom belangrijk is. Dit kan motiverend en ondersteunend werken voor de stomadrager.

De stomaverpleegkundige heeft gemerkt dat alleen de algemene folder echt niet genoeg is. Mensen vinden dit toch vaak moeilijk toe te passen in hun dagritme. Linda vertelt: “bijvoorbeeld het advies “veel drinken”. Dan drinkt iemand ’s ochtend een liter en dan ’s avonds weer, maar tussendoor vrijwel niet. Dan gaat het dus mis.” Ook dit is een reden om gepland echt extra aandacht te hebben voor de voedingsadviezen.

Na ontslag

Mw. van de Meer gaat de 4^e dag postoperatief met ontslag. Eén week erna belt Linda haar op. “Naast alle “standaard” zorgvragen ga ik dan ook weer extra de voedingssituatie belichten. Ik evalueer actief de output en de intake om mogelijke knelpunten snel weer op te kunnen pakken. Bij mw. waren er geen bijzondere zaken.”

Als ik in dit telefoongesprek wel (potentiële) problemen signaleer kan ik zo’n stomadrager weer in het reguliere MDO bespreken. Ook de diëtist belt na ontslag, zij doet dit na 1 tot 2 weken. Ook zij checkt of er nog vragen zijn rondom de voeding en of het lukt met het voorbeeld dagmenu en hoe daarbij het ontlastingpatroon is.

De meerwaarde van de multidisciplinaire werkwijze

De stomaverpleegkundige en diëtist hebben door deze werkwijze dus nauw contact. Zodra één van beide disciplines een mogelijk voedingsprobleem of mogelijk high output constateren nemen ze direct contact op met elkaar. Dan wordt besproken op zo kort mogelijke termijn wat de mogelijke oorzaak is en dan met oplossingen te komen. Linda geeft nog aan dat zij snel bereikbaar zijn, wij zijn 5 werkdagen aanwezig: maandag en vrijdag de hele dag en de andere dagen ’s ochtends.

Concluderend vertellen Petra en Linda:

Sinds deze werkwijze is het aantal heropnames afgenomen. Als dat wel het geval is zijn het vaak de al wat zwakkere, oudere mensen in een verpleeghuis of revalidatiekliniek. Deze zijn zorgafhankelijk. Petra licht in dat kader toe dat “het helpt als je de stomadrager zelf kan instrueren”.

Natuurlijk komt high output nog wel eens voor, maar dan vaak al direct tijdens de opname of bij patiënten met een short bowel. Dan wordt natuurlijk het protocol zoals in de richtlijn staat gehanteerd. Na 5 jaar is onze conclusie dat zich door onze werkwijze nog maar weinig patiënten met een high output bij ons melden.

Linda Lemmers & Petra Bijlard, Maasziekenhuis Pantein

Op de foto: Linda Lemmers en collega stomaverpleegkundige Monique Driessen

Tekst: Jolanda Smelt