Column Stomaverpleegkundige: de dagelijkse praktijk

De kracht van de stomaverpleegkundige

Bij patiënten die een stoma krijgen zonder complicaties is het prettig als de stomaverpleegkundige meeloopt en de stomadragers ondersteunt in de weg om het normale leven op te pakken. Een goede begeleiding en nazorg kan de kwaliteit van leven positief beïnvloeden.

Als er daarentegen complicaties of zorgproblemen bijkomen is de rol van de stomaverpleegkundige nog veel belangrijker. Helaas lukt het soms ook de stomaverpleegkundige en een heel team aan collega’s niet om de problematische situatie rondom een stoma op te lossen.

Team zuidoost Drenthe van Icare puzzelt nu al een tijd om de situatie van mevrouw van Voorden te verbeteren.

Klinische periode

Mw. van Voorden is 70 jaar. Ongeveer een half jaar geleden is ze geopereerd vanwege doorgegroeid ovariumcarcinoom. Ze heeft een totale debulking ondergaan waarbij ook een eindstandig colostoma is aangelegd. De operatie is niet curatief. Na de operatie heeft mevrouw langere tijd in het ziekenhuis gelegen door complicaties waaronder een platzbauch. Ze is bekend met diabetes mellitus.

Er is relatief veel darm verwijderd waardoor er weinig lengte over is om een goede stomanippel te construeren. Daarbij komt dat mevrouw van Voorden vrij groot en fors is, ze had overgewicht en nu, door afvallen, veel slappe huidplooien.

Thuis

Bij ontslag uit het ziekenhuis heeft mevrouw nog een open buikwond en een colostoma.

Ze is aangemeld voor ondersteuning door de thuiszorgverpleegkundige. Het wijkteam van thuiszorg Icare helpt mw. in eerste instantie met ADL en stomazorg. Saskia Bouma de Vries, stomaverpleegkundige van het team, wordt ook ingeschakeld.

Saskia komt bij mw. en inventariseert de situatie. Bij thuiskomst is de stoma op huidniveau en er is regelmatig lekkage. Ze bespreekt onder anderen met mw. om de zelfzorg rondom de stoma te leren, maar mw. staat hier op dat moment niet voor open. Zij wil liever dat de thuiszorgverpleegkundige dit blijft doen. De buikwond geneest goed en levert geen problemen op.

Belang van de coördinatie door de stomaverpleegkundige

De stomazorg bij mw. van Voorden is niet bepaald standaard. Het is juist dan een grote meerwaarde als de zorg gecoördineerd wordt door een stomaverpleegkundige, die zo nodig de hulp inroept van diverse collega’s.

Binnen de zorgorganisatie Icare is een goed netwerk van gespecialiseerde verpleegkundigen. Saskia werkt binnen het wijkteam als wijkverpleegkundige en 1 dag per week als stomaverpleegkundige. Haar werkgebied is een vrij grote landelijke regio (gemeente Coevorden en omgeving).

De provincie Drenthe is verdeeld in 3 regio’s. In de regio zuidoost werken momenteel 5 stomaverpleegkundigen. Zo nodig is er dus een goede mogelijkheid voor intercollegiaal overleg. Daarnaast is er natuurlijk een mogelijkheid voor contact met stomaverpleegkundigen uit het ziekenhuis. In het geval van mw. van Voorden ligt dit wat gecompliceerd.

De operatie heeft plaatsgevonden in een groter ziekenhuis, onder andere vanwege de betrokkenheid van meerdere medisch specialisten (gynaecoloog, mdl arts, chirurg). Dit ziekenhuis is op grotere afstand van haar woonplaats. Na de operatie is mw. daarom overgedragen aan een kleiner regionaal ziekenhuis dichter bij haar huis. Maar de stomaverpleegkundigen van dit ziekenhuis kennen mw. nog niet. Het is daarom dus een geluk voor mw. van Voorden dat de stomaverpleegkundige van de thuiszorg met haar meedenkt over de stomazorg.

Verloop thuis

In de maanden thuis is de algemene conditie van mw. weer verbeterd. Ze kan zichzelf verzorgen, boodschappen doen en koken en heeft ook voldoende energie om af en toe een uitstapje te doen of met iemand af te spreken.

Na enige tijd thuis heeft mw. ook besloten dat ze de zelfzorg wil doen. Dit betekent dat er nu nog 2 keer per week een verpleegkundige komt om te helpen en mee te kijken en denken.

In de periode thuis trekt de stoma zich verder terug tot uiteindelijk onder huidniveau; de stomanippel verdwijnt volledig. Hierdoor is stomastenose op huidniveau ontstaan met littekenvorming rondom de opening. Ook ligt de stoma diep onder in een lange plooi. De opening op huidniveau is 10 millimeter.

Ook is het ontlastingpatroon hierdoor problematisch geworden. Dagelijks komt er weinig ontlasting, tot zich veel ontlasting in de darm heeft opgehoopt en dan komt het explosief en veel, gedurende meerdere keren. Mw. voelt zich dan vervelend en heeft veel last van darmkrampen. Het ontlastingpatroon heeft zich gedurende haar thuis zijn wel veranderd. Van dagelijks naar 1x drie dagen heel veel. Mw. ging voorheen ook niet dagelijks naar toilet. Dit alles bij elkaar zorgt voor regelmatige lekkage.

Om de stomaopening open te houden wordt er gedilateerd. Mw. dilateert zelf dagelijks met haar pink. Gebruikt ook de dilastom maar kan en/of durft deze niet ver genoeg in te brengen. Daarom dilateren de (stoma) verpleegkundigen ook 2 keer per week. Met medicatie wordt de ontlasting zacht gehouden.

De ontlasting komt vaak onder de plak. Stomaverpleegkundige Saskia streeft ernaar om 1 keer per week bij mw. te komen. Met stomamaterialen met verschillende eigenschappen wordt geprobeerd de lekkage te verminderen. Harde convex, zachte convex, platte plak, eendelig en tweedelig van verschillende merken. Geen van de materialen was dé oplossing. Gebruik van diverse stomapasta producten, op diverse manieren modelleren gaf ook geen afdoende oplossing. Ook een gordeltje voor extra fixatie van de plak wordt gebruikt. Ze gebruikt een open zakje om het zakje makkelijk te legen als er zo veel ontlasting tegelijk komt. De opening van de stomaplak wat ruimer knippen is ook gedaan maar geeft snel huidirritatie.

Vervolg

Ondanks alle inspanningen en overleg met collega’s is de situatie rondom de stoma nog niet naar tevredenheid. Wat zouden nog opties zijn om de situatie voor mw. te verbeteren?

Medisch

• Re-operatie, opnieuw stomanippel vormen is waarschijnlijk niet mogelijk in verband met te weinig beschikbare darmlengte. Is re-operatie een optie?
• Bepalen of de stenose op huidniveau de enige oorzaak is; of is er nog op ander niveau een stenose of afvloedbelemmering?

Verpleegkundig

• Opening van stomaplak vergroten: hierbij had mw. heel snel huidirritatie rondom de stoma. Huidbescherming wordt gedaan met doekjes met huidbeschermingsvloeistof. Mogelijk een huidbeschermingscrème proberen.
• Ontlasting juist wat steviger waardoor de stomaopening “natuurlijk” wordt opgerekt als de ontlasting komt.

Huidige situatie

Recent is mevrouw toch weer terug geweest in het ziekenhuis waar ze geopereerd is. Ze is gezien door de stomaverpleegkundigen en chirurg. De chirurg ziet eventueel nog wel een mogelijkheid om het littekenweefsel in te snijden en de stomanippel te verbeteren. De stomaverpleegkundige adviseert om nu 2 keer per dag te dilateren.

Mw. wil het dilateren zelf doen. De stomaverpleegkundige gaat nog 1 keer per 2 weken naar mevrouw. De lekkage is nu alleen als er veel productie ineens is. Met een Eakin soft convex is mw. meestal lekvrij. Voor de huidbescherming wordt een doekje gebruikt. In de plooien wordt een stukje van een ringetje gebruikt.

Vraag aan jullie, collega stomaverpleegkundigen, is wie er nog andere invalshoeken of suggesties heeft? Saskia en mw. van Voorden horen het graag.

Saskia Bouma de Vries - Wijk en Stomaverpleegkundige: S.Bouma@icare.nl 

[tekst: Jolanda Smelt]