Column stomaverpleegkundige: de dagelijkse praktijk

De noodzaak van een jaarlijkse follow-up controle.

Negen jaar nadat ze haar stoma had gekregen zag ik mw van de Helm weer terug; ik had haar nu al 4 jaar niet gezien. En weer dacht ik: “konden we stomadragers maar 1 keer per jaar terugzien”.

Voorgeschiedenis

In 2012 had mw (66 jaar), na voorbestraling, een rectumextirpatie ondergaan in verband met rectumcarcinoom.  Ze was toen al een corpulente dame, de stoma is links hoog op de buik geplaatst.

Ze kan goed met haar stoma overweg. Ik heb mevrouw destijds regelmatig gezien voor de reguliere postoperatieve controles. Omdat ze per dag zeer frequent ontlasting krijgt heeft ze zelf besloten om te gaan spoelen. Ook heb ik in de follow-up periode nog meerdere keren contact met haar gehad. Mevrouw van de Helm zocht hulp bij de besluitvorming nadat de chirurg aanbiedt om de stoma op te heffen.

Afgelopen augustus heeft mw. contact opgenomen met onze poli omdat ze problemen had bij het spoelen. Mijn collega heeft een aantal aandachtspunten met haar doorgenomen en geadviseerd het nog even aan te zien.

Najaar 2021

Omdat het niet beter gaat zie ik mw dit najaar bij ons op de polikliniek. We nemen alles m.b.t. het darmspoelen  nog eens uitgebreid en structureel door.

Daarnaast vraag ik haar hoe het in het algemeen gaat met de stoma, verzorging, de huid enz. “Alles is goed, er zijn geen bijzonderheden”, volgens mw. “Maar je mag wel even kijken hoor”.

Zodra ik de buik zag, zag ik direct al een roodheid onder de huidplaat  uitkomen. Ik heb mw gevraagd het eendelig zakje te verwijderen en schrok zodanig van de aangedane huid dat ze het aan mijn reactie kon merken. De huid is circulair onder de hele huidplaat en iets uitlopend net buiten de huidplaat  rood. De roodheid heeft een gespikkeld aspect maar de huid is intact. Alleen in het 3e kwadrant is nog een klein deel van de huid (circa 2 cm doorsnee) gezond, zonder roodheid.

Volgens mw is dit al veel langer bestaand, maar zij accepteert dit als normaal. Zij heeft dit dus niet (h)erkend als een probleem!

Ik stel de bekende anamnesevragen en structureel ga ik alle mogelijke oorzaken langs:

-          verzorging, wijze van verwijderen en aanbrengen van de plak

-          lekkage

-          onderliggende aandoeningen

-          veranderd eetpatroon

-          medicatie

-          gewichtstoename, waardoor tractie aan de huid of druk van binnen uit

-          kennistekort of verminderde  cognitie

-          stress door persoonlijke situatie

-          Irritatie door het materiaal van de huidplaat zelf

Mw vertelt dat ze geen pijn, geen jeuk, geen bultjes of pukkeltjes heeft. Geen lekkage, geen verhoogde vochtigheid onder de plak of veranderingen in ziekte, medicatie of eetpatroon. Wel is ze obees geworden. In verband met de problemen is ze voorlopig gestopt met spoelen.

Nadat ik alle mogelijke oorzaken met mw heb doorgenomen blijft eigenlijk alleen de laatste reden over: irritatie door het materiaal zelf.

Materiaalkeuze: hoe en waarom

Mw heeft een dunne soepele huidplaat van een relatief nieuw type zakje. Ik zoek daarom nu een vergelijkbaar systeem (eendelig colozakje) ook met een soepele huidplaat maar met een andere samenstelling. Om de huid te ondersteunen en stimuleren zoek ik een huidplaat met een extra toevoeging die de functie van de huid zelf ondersteunt.

Er zijn dan 3 opties: TRE, ceramide of honing. Zoals we weten ontbreekt echte evidence per soort huidplak waardoor  “trial and error” nog steeds de beste methode is.

Ten eerste leg ik mw uit dat een dergelijke aantasting van de huid niet normaal is of er  bij hoort. Ook de grotere problemen die op langere termijn kunnen ontstaan leg ik haar uit. Vervolgens motiveer ik naar haar wat het doel van ander materiaal is en waarom ik voor dit materiaal kies. Natuurlijk controleer ik ook of de opening van de huidplaat nog correct is.  Deze is goed en blijft dus onveranderd, net als de grootte van de huidplaat zelf.

Verloop

Na 2 weken zie ik mw terug op de poli. Mw geeft aan dat er verbetering is, maar ik zie helemaal geen verbetering. Opnieuw herkent mw niet dat dit geen normale huidkleur is! De huid heeft nog hetzelfde aspect. Ik bespreek met mw wat we zullen doen. We besluiten om het nog een kans te geven; mogelijk heeft de huid langere tijd nodig, na zo lang geïrriteerd te zijn, om weer te herstellen. We plannen de volgende controle over 4 weken. Als de huid dan niet is verbeterd gaan we de dermatoloog in consult vragen.  Het doel hiervan is een mogelijke oorzaak achterhalen en/ of mogelijk symptomatische behandeling met bijvoorbeeld een spray met een corticosteroïd.

De volgende policontrole word ik positief verrast. Na in totaal 6 weken een ander type huidplaat is er een duidelijke verbetering. Direct aansluitend aan de stoma is de huid weer normaal, dezelfde kleur als de omliggende huid. Alleen de buitenrand is nog 1,5 cm licht roze verkleurd.

We zijn dus op de goede weg; het uitproberen van dit materiaal (trial) heeft gelukkig niet tot “error” geleid. De huid van mw lijkt weer te normaliseren waardoor de kans op grotere huid-  of plakproblemen weer afgenomen is.

De echte oorzaak kan ik niet met zekerheid noemen, dan moet ik gissen. Wel gaan mijn gedachten naar de combinatie van gewichtstoename (dikkere buik) in combinatie met de soepele huidplaten. Dit zou tractie aan de huid kunnen veroorzaken. Mw is inmiddels met pensioen gegaan en heeft daarom besloten niet opnieuw te starten met darmspoelen. Ze heeft nu meer tijd voor de stomaverzorging en komt meestal uit op 2 keer per dag een zakje te verwisselen.

Ik ga mw van de Helm ook voorstellen om voorlopig 1 keer per half jaar op de poli te komen; mede omdat ze door de gewichtstoename een verhoogde kans op een parastomale hernia heeft.

Het contact met mw van de Helm heeft mij opnieuw bewust gemaakt van diverse aspecten.

·         Het nut van vervolgcontroles; het is niet overbodig om stomadragers 1 keer per jaar uit te nodigen voor een controle. De stomadrager heeft de keus om hiervan gebruik te maken of niet.

·         De stomadrager die moeite heeft om problemen te herkennen of onderkennen (en actie hierop te nemen).  Daarom is het van het grootste belang dat de stomaverpleegkundige  naar de stomadrager motiveert waarom follow-up controles nuttig zijn.

·         Als een stomadrager komt voor 1 specifieke vraag, moet je als stomaverpleegkundige  wel de volledige anamnese weer even doorlopen. Systematisch werken loont.

Een vraag die overblijft: hoe kunnen we zorgen dat de stomadrager huid- of stomaproblemen tijdig herkent?