Wat weet jij van antistolling?

a. Direct werkende orale anticoagulantia
b. Trombocytenaggregatieremmers 
c. Laagmoleculairgewicht heparines
d. Vitamine K-antagonisten 

Het goede antwoord is: a.

Het stollingsmechanisme van het bloed in het menselijk lichaam is een complex systeem, waarbij de vaatwand, bloedplaatjes (trombocyten) en stollingsfactoren (eiwitten) betrokken zijn. Bij een beschadiging van de vaatwand komt het stollingsproces op gang: de vaatwand activeert de trombocyten waardoor een bloedprop ontstaat. Dit is de eerste fase. In de tweede fase zijn het de stollingsfactoren (veelal verdeeld in Romeinse cijfers) die de bloedprop verstevigen (netwerk van fibrinedraden) waardoor het bloedverlies stopt. In de derde fase wordt de bloedprop weer opgelost. We spreken van trombose als het stollingsproces op gang komt op een plaats in het lichaam waar het niet gewenst is, zoals een trombosebeen, longembolie, hart- of herseninfarct. De antistollingsmiddelen grijpen aan op specifieke punten in het stollingsmechanisme.

Dabigatran remt de geactiveerde stollingsfactor IIa (trombine). De DOAC's apixaban, edoxaban en rivaroxaban remmen de geactiveerde stollingsfactor Xa. Ze hebben allemaal een snel antistollingseffect.

TAR's zijn acetylsalicylzuur, clopidogrel, dipyridamol en carbasalaatcalcium. Ze remmen de trombocytenaggregatie (het samenklonteren van bloedplaatjes) ter voorkoming van trombusvorming.

Dalteparine, enoxaparine, nadroparine en tinzaparine zijn LMWH's. Ze versterken de neutralisering van de geactiveerde stollingsfactoren (met naam Xa, in mindere mate IIa) door binding aan antitrombine. Hierdoor wordt de omzetting van fibrinogeen in fibrine geremd en vindt een indirecte remming van de bloedstolling plaats.

Acenocoumarol en fenprocoumon zijn vitamine K-antagonisten, ook wel cumarinederivaten genoemd. Ze remmen het enzym vitamine K-epoxide-reductase af, waardoor de vitamine K-cyclus onderbroken wordt. Dit leidt tot een onvoldoende toevoer van vitamine K voor de productie van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX en X) en proteïne-C en -S in de lever. Ze hebben geen invloed op de gecombineerde stollingsfactoren II, VII, IX en X. Daarom duurt het na het starten van de behandeling 2 tot 3 dagen voordat het niveau van de stollingsfactoren voldoende is afgenomen om het gewenste antistollingsniveau te bereiken. Ze verschillen onderling in snelheid en duur van de werking. De werking van acenocoumarol houdt enkele dagen aan, de werking van fenprocoumon tot twee weken.

a. Bij een hoge bloeddruk, nier- of leverfalen, of een leverenzymstoornis. 
b. Bij het gebruik van ontstekingsremmende medicijnen of plaatjesremmers, en bij overmatig alcoholgebruik. 
c. Bij roken, overgewicht of een te hoog cholesterol in het bloed. 
d. Antwoord a en b zijn beide juist.

Het goede antwoord is: d.

Potentieel beïnvloedbare risicofactoren op een bloeding zijn onder meer: ​​een bovendruk van 160 mmHg (hypertensie), nierfalen of leverfalen (leverinsufficiëntie), een leverenzymstoornis, gebruik van ontstekingsremmende middelen als ibuprofen, aspirine en diclofenac (NSAID's) of plaatjesremmers (TAR's), en overmatig alcoholgebruik. Roken, overgewicht en een te hoog cholesterol in het bloed (hypercholesterolemie) zijn risicofactoren voor het krijgen van hart- en gezondheid.

a. Ja, wil bij een ziekenhuisopname het patiëntrisico op een trombose. Bovendien is er sprake van immobiliteit. 
b. Nee, want zij heeft net een bloeding gehad en antistolling met het bloedingsrisico. Je begint zo snel mogelijk met mobiliseren. 
c. Nee, je geeft elastische steunkousen om trombose te voorkomen.
d. Nee, je hebt enkele dagen gekeken en vervolgens de situatie opnieuw bekeken. Je neemt het risico op trombosevorming. 

Het goede antwoord is: d.

Risicofactoren voor een trombose zijn een operatie en bedrust. Doordat de bloedstroom vertraagt, kan een bloedprop ontstaan. Daarom wordt in veel gevallen tromboseprofylaxe gegeven om dit te voorkomen. Hier zijn protocollen voor.

Geef patiënten die na een hersenbloeding immobiel zijn (niet zelfstandig naar het toilet kunnen lopen) in de eerste 2 tot 4 dagen als mogelijke alternatieve intermitterende pneumatische compressie (IPC, die zorgt voor druk van buitenaf), of geen tromboseprofylaxe. De compressie is bedoeld om de bloedstroom te verbeteren/ondersteunen. Overweeg daarna te starten met medicamenteuze tromboseprofylaxe met een heparine (LMWH). Geef de patiënt geen elastische compressiekousen.

a. Je zorgt ervoor dat de patiënt 10 dagen voor de ingreep stopt met Ascal. De gemiddelde leeftijd van een trombocyt (bloedplaatje) is 7 tot 10 dagen, vergelijkbaar met het bloedingsrisico. 
b. Je zorgt ervoor dat de patiënt 5 dagen voor de ingreep stopt met Ascal. Het bloedingsrisico is immers niet zo groot bij een liesbreukoperatie.  
c. Je laat de patiënt weten dat hij niet mag stoppen met Ascal, want het risico op een nieuwe TIA van herseninfarct (trombo-embolische complicatie) is groot.
d. Je vraagt ​​de chirurg wat er moet gebeuren. 

Het goede antwoord is: d.

Degene die de operatie of ingreep zeker, bepaald het trombo-embolie risico en het bloedingsrisico van de operatie of ingreep. De meeste ziekenhuizen hebben een antistollingscommissie waar afspraken over het antistollingsbeleid worden gemaakt. Zo moet bijvoorbeeld worden vastgelegd wie (de anesthesist en/of de operateur) verantwoordelijk is voor het instellen, definitief tijdelijk onderbreken/overbruggen en herstarten van de antistollingsmedicatie. In dit kader is het van belang dat patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken en een electieve operatie of ingreep moeten ondergaan, uiterlijk 10 dagen waarbij de ingreep wordt gezien door de specialist die lokaal verantwoordelijk is voor het antistollingsbeleid rondom de operatie.

a. Nee, want dat heeft niet zoveel zin. Hoe meer vitamine K de patiënt inneemt, hoe meer milligram antagonist je hem moet geven. 
b. Nee, het is gevaarlijk om een ​​grote hoeveelheid vitamine K te onderdrukken en langdurig in te nemen, het risico op trombose kan dan toenemen. 
c. Nee. Wel meld je een onregelmatige inname van vitamine K door de trombosedienst. 
d. Zowel a, b als c is juist. 

Het goede antwoord is: d.

Vitamine K wordt in het lichaam opgenomen in de darmen. Daarnaast komt het voor in voedsel, met naam in groene groenten als boerenkool en spinazie, en in avocado. Een versnelde voedselinname, zoals bij een dieet, of verandering van medicatie moet je daarom melden bij de trombosedienst. De INR (International Normalised Ratio, een maat voor de stollingstijd van bloed) van de patiënt zal dan extra worden gecontroleerd.

a. Voordat je start en 3 maanden na het starten. 
b. Voordat je start en daarna jaarlijks. 
c. Alleen voordat je start en daarna als er een complicatie is. 

Het goede antwoord is: b.

DOAC's worden – tien dele – via de nier geklaard, voorzichtigheid wordt geboden door patiënten met (ernstige) nierinsufficiëntie. Op het recept van elke DOAC moet de nierfunctie van de patiënt worden vermeld. Volgens Nederlandse richtlijnen wordt geen DOAC's gestart bij een klaring (eGFR) onder de 30 ml/min/1,73 m2. Als een patiënt tijdens een behandeling met een DOAC een klaring < 30 ml/min/1,73 m2 krijgt, kan de DOAC worden gecontinueerd, maar moet er wel naar een verklaring voor de ultieme nierfunctie worden gezocht. Bijvoorbeeld door een verwijzing naar een internist. Controleer bij DOAC-gebruik jaarlijks de nierfunctie en vaker bij een grotere nierfunctie of verslechtering. Pas bij verslechtering van de nierfunctie de dosis aan. Wanneer de eGFR geleidelijk afneemt tot < 30 ml/min en er zijn geen mogelijke problemen, is overleg met een specialist niet nodig. Een uitzondering geldt voor dabigatran: stap in overleg met een specialist over een andere DOAC of een cumarinederivaat. LMWH's worden ook via de nier geklaard, hiervoor geldt dus hetzelfde.