Column Stomaverpleegkundige: de dagelijkse praktijk

Sandra Oosterlaar, stomaverpleegkundige Deventer Ziekenhuis vertelt:

Hoe de coronapandemie ook invloed heeft op de rollen van de stomaverpleegkundige.

De thuiszorg belt mij op de polikliniek over mijnheer Deen: “in verband met een geïrriteerde huid willen we graag hydrocolloid/ orahesive poeder erbij”. Hr Deen heeft nu 5 weken geleden een stoma gekregen. Bij mij gaan er wat alarmsignalen af en ik doe even een stapje terug om de hele casus te overzien.

Het zit hem bepaald niet mee; het is een uitgebreide voorgeschiedenis.

-       Oncologisch proces in de dikke darm: tumor in het rectum én in het colon ascendens.

-       APR en hemicolectomie rechts december 2020 maar operatie gestopt tijdens de inleiding i.v.m. instabiel worden (oorzaak onduidelijk).

-       Radiotherapie i.v.m. rectaal bloedverlies door de tumor in het rectum.

-       Maart 2021 hemicolectomie rechts, normaal verloop; dag 4 postoperatief ontslag naar huis.

-       Heropname 4 dagen na ontslag in verband met naadlekkage, na conservatieve behandeling operatie: eind maart aanleg eindstandig ileostoma.

-       Postoperatief besmetting met het coronavirus, overplaatsing naar corona-afdeling 5e dag.

Zoals we weten is de stomazorg gebaat bij ervaring van de verpleegkundigen en je snapt dat op een corona-afdeling en in een hectische situatie de basisstomazorg en begeleiding hierbij niet de normale aandacht krijgt. Ook is hr erg verzwakt door de coronaklachten en is er daardoor nog niet aan toe om de zelfzorg te leren. Op de 10e dag na aanleg stoma gaat hr vanaf de cohortafdeling naar huis, in een matige algehele conditie.  Heeft een vlak ééndelig systeem en hiermee de zelfzorg geoefend; krijgt hulp van thuiszorg en echtgenote.

Thuis na ontslag

Tijdens de klinische fase heeft hr slechts 1 keer een lekkage gehad, maar thuis is er al snel veel lekkage en met name ’s nachts. Hr is te verzwakt is om naar het ziekenhuis te komen. In verband met corona en reisafstand is een huisbezoek door mij vanuit het ziekenhuis ook niet mogelijk. Hierdoor wordt er nu een extra beroep op de kennis, creativiteit en communicatietalenten van mij en mijn collega stomaverpleegkundigen gedaan. Mijn collega adviseert om de opening van de plak decentraal te knippen zodat er beter op de intacte huid geplakt naast de operatiewond kan worden. De huid beschermen met barrièrecrème en de kuilvorming opvullen met een halve pastaring. En voor extra bevestiging bij de wond ook halvemaanvormige hydrocolloïd strips. Verder het systeem 2 keer per dag preventief vervangen.

Na 2 dagen belt de thuiszorg: de lekkage is verminderd maar wel vraagt de thuiszorg: “in verband met een geïrriteerde huid hydrocolloid/ orahesive poeder erbij”.

Na toestemming van hr worden er foto’s doorgestuurd. Hr heeft een horizontale laparatomiewond boven navelniveau met een vlak eindstandig ileostoma op korte afstand. Rond de stoma is een geïrriteerde, nog niet echt beschadigde huid te zien (door lekkage) en er is meer kuilvorming rondom de stoma. Kortom: een oneffen geïrriteerde stoma-omgeving bij een laag ileostoma dat dicht bij een operatiewond ligt.

Nu is het belangrijk dat ik de goede vragen stel!! Zodat ik de echte oorzaak kan achterhalen en bepalen wat de beste verzorgingswijze is.

Adviezen en resultaten

Ik vraag stap voor stap hoe ze nu de stomaverzorging doen (volgens afspraak?). Dan blijkt dat de thuiszorg terug is gegaan naar 1 keer per dag verzorgen omdat de lekkage “minimaal”  is. Hier blijkt een kennistekort: ook een randje ontlasting onder de plak is lekkage. Dit houdt natuurlijk de huidirritatie in stand. Daarom leg ik, nog steeds telefonisch, opnieuw de belangrijke punten uit in verband met de stomaverzorging bij hr. Deen en kies ervoor om het oorspronkelijke advies niet te veranderen.

De  volgende 2 dagen gaat het prima, maar helaas de 3e dag 7 keer lekkage in 1 nacht. Toen wij dit hoorden (via een mail) hebben we direct contact gezocht. Dan blijkt dat de echtgenote van hr Deen ook corona heeft gekregen en opgenomen is in het ziekenhuis. Hr is nu alleen thuis en zijn zoon ondersteunt hem waar dat mogelijk is. Gelukkig kan hr wel zelf zijn ileostomazakje legen.

Omdat het lekkage en verzorgingsprobleem nu nog zwaarder weegt in deze situatie vind ik het een indicatie om het verzorgingsbeleid nu te veranderen. Helaas kan hr echt niet naar het ziekenhuis komen.

Ik kies voor een systeem met een ovale convex plak, decentraal knippen (door de thuiszorg) en extra bevestiging met een  vierpunts, 5 cm breed, gordeltje. Dit móét 2 keer per dag gedaan worden. De pastaring en hydrocolloïd strips kunnen nu gestopt worden. Alle materialen heb ik met spoed besteld.

Verder hoor ik van de zoon dat de algehele conditie van hr niet echt verbeterd. Er wordt thuis fysiotherapie en diëtetiek ingeschakeld en de thuiszorg komt nu standaard 2 keer per dag.

Ik vertel aan hr en zijn zoon dat we het probleem hiermee proberen op te lossen en spreek een evaluatiemoment af. Als de lekkage blijft zal ik dan toch aan de stomaverpleegkundige van de medisch speciaalzaak vragen of zij wel een huisbezoek kunnen doen. Het doel hiervan is om zélf in de thuissituatie te kunnen zien wat de problemen bij de verzorging zijn en nog duidelijker verzorgingsinstructies te kunnen geven.

3 dagen later hebben we weer gebeld en blijkt het prima te gaan!

Bij de evaluatie na 2 weken blijkt dat het met dit materiaal veel beter gaat dan hiervoor. De verzorging kan nu terug naar 1 keer per dag. Zijn echtgenote is weer thuis uit het ziekenhuis en beide zijn ze aan het herstellen van de doorgemaakte Corona.

Wat heb ik hiervan geleerd:

·        In deze ongewone omstandigheden is de begeleiding nog belangrijker, en kan het nodig zijn om de “gewone” begeleiding aan te passen. Ook mijn helicopterview is nu extra belangrijk

·        Probleem oplossen en instructie via de telefoon is niet ideaal, je moet nóg beter doorvragen en alert zijn op ieder signaal tijdens een gesprek. Beeldmateriaal heeft veel meerwaarde (foto of live beeld). Structureel, eventueel met een checklist, uitvragen is extra belangrijk.

·        Door een kennistekort (“de lekkage valt wel mee, het is alleen maar een randje iedere dag”) kan op verkeerde gronden de verzorging aangepast worden en het probleem verergeren.