Grip op pijn

<strong>Pijn heeft iets ongrijpbaars. Bestond er maar een machientje om pijn te meten. Aansluiten, even wachten, de score aflezen en het bijgeleverde advies opvolgen. Maar zo’n machientje bestaat (nog) niet. En dus moeten we afgaan op wat bewoners of patiënten of cliënten zeggen én op eigen observaties. Waarbij het risico op over- en onderbehandeling altijd op de loer ligt.

Overbehandeling? Ja, het risico op ónderbehandeling mag groter zijn, maar overbehandeling komt net zo goed voor in het verpleeghuis, weet Els Troost (57), verpleegkundig specialist in een verpleeghuis in Enschede. Soms ontdekt ze tijdens het schrijven van een ontslagbrief voor een revalidatiepatiënt tot haar schrik dat de postoperatieve pijnmedicatie nog niet helemaal is afgebouwd. “En een bewoner die een heup heeft gebroken en vage klachten aangeeft, kán pijn hebben, en soms ga je dan over op het starten of verhogen van pijnbestrijding. Het lijkt de makkelijkste weg, maar pijn kan contraproductief zijn en de patiënt moet wel kunnen mobiliseren. Dus dan eerst maar medicatie voorschrijven en kijken of daarmee de klachten afnemen.”

Morfine

Bij mensen met dementie is een adequate behandeling van pijn extra lastig. Troost vertelt over een vrouw op een psychogeriatrische afdeling die de hele dag al schreeuwend rondliep. Lichamelijk onderzoek leverde niks op en verschillende interventies richtten niks uit. Tot iemand opperde morfine te geven. De vrouw kwam tot rust en na een week kon de medicatie weer worden afgebouwd. De oorzaak van de klachten bleef onduidelijk.

“De pijn werd niet omschreven, maar wel gevoeld. Dementerenden kunnen vaak niet aangeven dat ze pijn hebben en ook niet hoeveel. Of ze gebruiken een ander woord. Dat werkt trouwens beide kanten op. Dan zegt iemand dat hij pijn heeft, maar dan voelt hij of zij zich eigenlijk onrustig. En dan geef je soms een pijnstiller, terwijl je beter samen een spelletje had kunnen gaan doen. Of andersom.”

Geregeld ziet zij mensen die hun eigen pijnbehandeling in de weg staan. “Dan zegt iemand: ‘Doet u mij maar geen morfine, hoor, want dan raak ik verslaafd’. Dat is een schrikbeeld. Of dan blijven ze zitten omdat ze pijn hebben, maar daar worden ze natuurlijk alleen maar steeds stijver van.”

Om zowel over- als onderbehandeling te voorkomen zou vóór het geven van pijnstilling standaard een meting moeten worden verricht, stelt Troost. “Dan vang je de mensen die niet optimaal worden behandeld. We weten wel allemaal hoe we iemand moeten wassen en aankleden, maar niet hoe we pijn moeten aanpakken. Pijn is altijd subjectief. Daarom is het ook zo’n moeilijk onderwerp. Maar je moet pijn wel altijd serieus nemen. Met zo’n lijst haal je de observatie uit het subjectieve. En je hebt gelijk vergelijkingsmateriaal.”

Gewenning

Met alleen de observatielijst ben je er nog is het probleem overigens nog niet getackeld. “Als verzorgenden moet je die goed kunnen observeren. De een kan dat wel, de ander niet. Met als gevolg dat pijn die er niet is, soms wel wordt behandeld en pijn die er wel is, niet wordt behandeld. Voorheen kwam het voor dat ik pijnmedicatie voorschreef op basis van andermans observatie. Als ik dan later op de dag de patiënt zelf beoordeelde, bleken de klachten soms erg mee te vallen. Voordat ik nu pijnmedicatie voorschrijf, ga ik altijd eerst zelf de patiënt beoordelen. En als iemand zich niet goed kan uiten, voer ik gesprekken met de naasten van de patiënt.”

En ook al is Troost een groot voorstander van standaard meten, ze begrijpt wel dat er bezwaren kunnen rijzen bij invoering in verpleeghuizen. “In een verpleeghuis ligt de nadruk niet op behandelen, maar je probeert juist een huiselijke sfeer te creëren. En de vraag is dan of je mensen in die huiselijke omgeving elke dag wilt lastigvallen met de vraag of ze pijn hebben. Maar ik kruip – wellicht door mijn ziekenhuisachtergrond – zelf dus wel in een behandelende rol.”

Terughoudend

“Overbehandeling van pijn zien we minder dan onderbehandeling”, zegt Bianca Kramp (46), verpleegkundig specialist in het pijncentrum van het Rijnstate Arnhem en lid van het consultteam ondersteunende en& palliatieve zorg. “Maar ik zie bijvoorbeeld wel dat bij postoperatieve pijn op bepaalde afdelingen standaard opioïden voor doorbraakpijn worden gegeven. En daarbij vraag ik me af of dat altijd nodig is. Er wordt onvoldoende gekeken en gemeten of iemand extra pijnmedicatie nodig heeft. Je creëert er een gewenning aan opioïden mee, wat een nadelig effect kan hebben.”

Onderbehandeling ziet zij meer in haar beroepspraktijk, met name bij kankerpatiënten met pijn. Patiënten hebben vaak al langere tijd teveel pijn voor ze in het pijncentrum komen. Dat komt volgens haar deels doordat professionals er onvoldoende naar vragen, maar ook doordat mensen zelf doorgaans terughoudend zijn op het gebied van pijnbestrijding, zeker als het gaat om opioïden. “Mensen die kanker hebben, beschouwen pijn bijvoorbeeld vaak als iets wat erbij hoort, als iets waarover je niet moet zeuren. Kankerpatiënten met pijn trekken eerder te laat aan de bel dan te vroeg.”

Blokkade

Jammer, vindt Kramp, want wie heel veel pijn heeft, komt nauwelijks toe aan verwerking en kan ook amper nadenken over de eventueel naderende dood. “En dat terwijl we in een eerder stadium soms beter hadden kunnen helpen. Dan hadden we bijvoorbeeld nog een pijnblokkade kunnen geven of iemand adequater kunnen instellen op pijnmedicatie. Huisartsen en medische specialisten verwijzen te weinig door. We worden vaak pas ingeschakeld als er al van alles is geprobeerd en het uit de hand loopt.”

En áls patiënten dan eindelijk in het pijncentrum zijn beland, liggen de verwachtingen meestal hoog. “Mensen denken soms dat ze weer helemaal pijnvrij kunnen worden, terwijl dat niet realistisch is. Het is goed om die verwachtingen te bespreken met de patiënt en met de familie. Misschien dat het niet lukt om pijnvrij te worden, maar wel om de pijn tot een acceptabel niveau terug te brengen. En om aandacht te schenken aan het total pain-concept; pijn kan een lichamelijke oorzaak hebben, maar psychisch lijden – bijvoorbeeld angst, depressie, onbegrip en machteloosheid – heeft ook invloed op de beleving van pijn. We proberen patiënten zo veel mogelijk te ondersteunen en hun eigen keuzes te laten maken, maar soms weigeren patiënten bepaalde medicatie en dan staan we met de rug tegen de muur. In dat geval proberen we de reden te achterhalen en alternatieven aan te dragen. Meestal komt het erop neer dat mensen zo min mogelijk last willen hebben van de bijwerkingen, dat ze helder van geest willen blijven. Maar als ze vervolgens achteruitgaan, trekken ze uiteindelijk zelf de conclusie dat toename van de pijn ten koste gaat van de kwaliteit van leven. Pijnbestrijding is en blijft maatwerk. We proberen te allen tijde aan te sluiten op wat de patiënt wil. Het is belangrijk de wens van de patiënt te respecteren.”

Dit artikel verscheen eerder in het decembernummer van V&VN Magazine in 2017. Het is geschreven door Helga van Kooten.

Vanaf begin 2020 kun je reageren op berichten via het nieuwe verenigingsplatform van V&VN. Wil je nu al een reactie kwijt? Praat mee op social media.