Positie neusmaagsonde controleren met auscultatie blijkt lastig uit te bannen. Zo krijg je dat toch voor elkaar

Of je een neusmaagsonde correct hebt ingebracht, is betrouwbaar vast te stellen met een pH-meting. Recente incidenten met het minder effectieve controlemiddel auscultatie tonen aan dat nog steeds niet iedere verpleegkundige is overgestapt op de pH-meting. Terwijl dat heel risicovol kan zijn voor de patiënt. Het MUMC+ besloot dat hierin nu echt verandering moest komen en startte met subsidie van ‘Doen of laten?’ een project. Projectleider Liesbeth de Boer vertelt hoe ze erin zijn geslaagd alle neuzen dezelfde kant op te krijgen en geeft praktische tips.

Een niet goed geplaatste neusmaagsonde kan levensgevaarlijk zijn voor een patiënt. “Wanneer een neusmaagsonde in de longen ligt en je geeft via die sonde voeding of medicatie, dan komt die in de longen terecht en kan er geen goede luchtuitwisseling meer plaatsvinden. Daardoor kan de patiënt heel benauwd worden, een ernstige longontsteking krijgen of in een enkel geval zelfs overlijden”, zegt Liesbeth de Boer (39), verpleegkundig stafadviseur Kwaliteit en Veiligheid in het Maastricht Universitair Medisch Centrum+ (MUMC+).

In de V&VN-richtlijn Neusmaagsonde uit 2011 staat dat de positie van de neusmaagsonde niet meer mag worden gecontroleerd met auscultatie (het beluisteren van de maagregio met een stethoscoop) omdat dit controlemiddel niet voldoende effectief is en daardoor kan leiden tot een gevaarlijke situatie voor de patiënt. Voor de controle zijn betrouwbaardere methoden beschikbaar, waarbij de voorkeur uitgaat naar de pH-meting en beoordeling van het aspiraat: is de pH-waarde van het maagsap hoger dan 5,5, dan is de neusmaagsonde mogelijk in de darmen of longen terechtgekomen. Is er na het inbrengen van de neusmaagsonde moeilijk aspiraat te verkrijgen of blijft de pH-waarde te hoog, dan moet je een limonadetest doen of een röntgenfoto laten maken.

Dat auscultatie niet veilig is voor de patiënt en dus niet meer mag, is nog eens benadrukt in de aangepaste richtlijn Neusmaagsonde (V&VN, 2017). Toch komt ausculteren nog steeds voor. Ook, tot zo’n jaar geleden, in het MUMC+. Het protocol in het ziekenhuis was aangepast volgens de richtlijn, maar werd lang niet altijd gevolgd. Na onder andere enkele incidentmeldingen en gesprekken met de Verpleegkundige Adviesraad (VAR) besloot het MUMC+ het onderwerp serieus op te pakken en deed hiervoor een subsidieaanvraag binnen het programma ‘Doen of laten?’. De subsidie werd toegekend en Liesbeth – toen nog dialyseverpleegkundige, maar met hart voor kwaliteit en veiligheid – werd aangesteld als projectleider.

Registratie onder de maat

Op 1 december 2020 ging het project ‘De-implementatie auscultatie als controlemiddel voor positie van de neusmaagsonde’ van start. Eerst werd geïnventariseerd hoe vaak auscultatie nog voorkwam in het MUMC+. Informatie werd vergaard door te praten met afdelingshoofden en verpleegkundigen, en door de registratie rondom neusmaagsonde en het protocol te bekijken. “Tijdens ons vooronderzoek op alle afdelingen in het ziekenhuis, van de neonaten tot de volwassenen, bleek dat de registratie onder de maat was en dat meer zaken rondom het inbrengen van de neusmaagsonde niet goed gingen. Zo lagen op de afdelingen allerlei maten en soorten hevel- en voedingssondes. Soms lagen de pH-strips op een kar, dus makkelijk te pakken, soms lagen ze in een apothekerskast en dan weer bij de neusmaagsondes. Daarnaast waren er niet altijd goede markeerstiften beschikbaar. Volgens de richtlijn moet je na het inbrengen van de neusmaagsonde een markering aanbrengen, zodat je daarna ook met visuele inspectie kunt controleren of hij nog goed zit.”

Geen vertrouwen in de pH-strip

Niet lang nadat het project was gestart, kreeg het MUMC+ te maken met een calamiteit: er was een neusmaagsonde in de longen van de patiënt beland en de plaatsing was niet gecontroleerd met een pH-strip. Hierdoor kwam het onderwerp onder druk en toeziend oog van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd hoog op de agenda te staan van het MUMC+. “Uiteindelijk heeft ons dat wel geholpen in het meenemen van de verpleegkundigen in het project”, zegt Liesbeth. “De calamiteit heb ik gebruikt in een aantal overlegmomenten met verpleegkundigen om ze uit te leggen waarom het zo belangrijk is dat de ligging goed wordt gecontroleerd en wat er kan gebeuren als dat niet goed gebeurt.”

Tijdens de gesprekken kwam ook de cruciale vraag aan de orde: waarom doen we dit nog niet allemaal op de manier zoals de richtlijn voorschrijft? Liesbeth: “Niet iedereen wist dat de richtlijn en het protocol waren aangepast omdat dit niet goed was gemeld. En als je heel vaak deze handeling uitvoert, kijk je niet elke keer opnieuw in het protocol om te zien of er iets is veranderd. Daar is vaak ook geen tijd voor. Verder bleken oudere verpleegkundigen jonge collega’s, die tijdens hun opleiding de auscultatiemethode niet meer hebben aangeleerd, soms te overrulen omdat zij het zelf anders hadden geleerd. Een aantal oudere verpleegkundigen erkende het lastig te vinden om na veertig dienstjaren af te stappen van auscultatie omdat het bij hen altijd goed was gegaan. Sommigen vertelden dat ze het luisteren gebruikten als tweede controle. Ze gebruikten de pH-strip om te bepalen of de neusmaagsonde goed zat of niet, maar vonden het moeilijk om te vertrouwen op de uitslag. Later lieten deze verpleegkundigen weten dat na diverse dubbele controles hun vertrouwen in de pH-strip was gegroeid en ze niet langer ausculteerden omdat dat te veel tijd kostte.”

Jonge verpleegkundigen worden momenteel gestimuleerd zich weerbaarder op te stellen. Liesbeth: “Op de opleiding leren studenten handelingen aan volgens de laatste wetenschappelijk bewezen inzichten en daar kunnen ze op vertrouwen. Ze mogen hierover dan ook het gesprek aangegaan met oudere collega’s.”

Tuchtrechtelijk aansprakelijk

Na het vooronderzoek en de gesprekken met verpleegkundigen maakte de projectgroep een lijst van prioriteitspunten. Zo is onder meer het verschil tussen bevoegd en bekwaam onder de aandacht gebracht. Liesbeth: “Verpleegkundigen die de neusmaagsonde niet zo heel vaak inbrengen, voelen zich minder zeker. Maar ze doen het toch omdat een patiënt bijvoorbeeld hard aan het spugen is en direct een neusmaagsonde ingebracht moet krijgen.” De projectgroep adviseerde ze in gesprek te gaan met ervaren collega’s en hun vooral vragen te stellen. “Want als jij een fout maakt terwijl je hebt afgetekend dat je bekwaam bent en er gebeurt iets, dan kun je tuchtrechtelijk aansprakelijk worden gesteld. Dat besef was er niet bij iedereen”, zegt Liesbeth. “Extra oplettendheid is noodzakelijk bij gesedeerde patiënten, of bij iemand die een herseninfarct heeft gehad, omdat die niet uit een reflex hoesten als de neusmaagsonde verkeerd zit.”

Betere randvoorwaarden

De verpleegkundigen van het MUMC+ overtuigen dat ze auscultatie beter kunnen laten, was het projectdoel. Maar betere randvoorwaarden scheppen om het inbrengen en controleren van de neusmaagsonde volgens protocol te kunnen uitvoeren, bleek net zo belangrijk. Daaruit volgden dus ook prioriteitspunten. Zo is de keuze (charrière) voor de neusmaagsondes zoveel mogelijk gestandaardiseerd en zijn de EPD-registratiesystemen zo aangepast dat verpleegkundigen ook de charrière, inbrengdiepte en pH-waarde kunnen invoeren. Ook is de EPD-registratie gestandaardiseerd. Liesbeth: “Het oude protocol bevatte tien opschrijfpunten, terwijl volgens de richtlijn en de Inspectie maar een paar dingen echt belangrijk zijn. Dus we hebben de verplichte items geminimaliseerd en die gestandaardiseerd in het EPD-systeem.”

Wat volgens Liesbeth ook belangrijk is geweest in het bewustwordings- en veranderproces, is een aanpassing van de pH-strips. “We hadden pH-strips met acht kleuren: moeilijk leesbaar, waardoor ze minder snel werden gebruikt. Nu hebben we pH-strips met drie kleuren, waardoor je minder aspiraat op de strip hoeft te doen om een kleurtje te krijgen. Dat helpt verpleegkundigen, want het testen gaat veel sneller en de uitslag is duidelijker.”

Alles bij elkaar heeft de projectgroep onder leiding van Liesbeth de Boer ervoor gezorgd dat de verpleegkundigen in het MUMC+ zich zo goed mogelijk kunnen richten op het veilig inbrengen van een neusmaagsonde. “Het is voor de patiënt geen fijne handeling, zeker niet als hij wakker en alert is. Dus moet je als verpleegkundige rust kunnen uitstralen en weten wat je doet, met alle spullen binnen handbereik die je nodig hebt.” Pakken alle verpleegkundigen in het MUMC+ voortaan de pH-strip in plaats van de stethoscoop? “Ik kan niet voor het hele ziekenhuis spreken, maar van wat ik terug hoor weten de verpleegkundigen wat ze moeten doen en doen ze dat ook.”

Op 1 december 2022 is het project officieel beëindigd, maar nog niet voltooid. Zo wordt in maart een nieuwe audit op alle afdelingen uitgevoerd om te zien hoe de registratie van de neusmaagsonde verloopt.

Ga naar alle richtlijnen van V&VN.